賠償申請書

　　當下市場經(jīng)濟活躍，交易頻繁，申請書起到的作用越來越大，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編收集整理的賠償申請書，希望對大家有所幫助。

賠償申請書1

　　原告：____

　　被告：____

　　被告：____

　　第三人：中國大地財______有限公司重慶分公司第三中心支公司，負責人______，住所地為重慶市______中信銀行大廈25樓

　　案由：

　　人身損害侵權(quán)糾紛

　　請求事項

　　1、判令兩被告連帶向原告賠償醫(yī)療費、住院期間伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神撫慰金等共計元；

　　2、判令第三人在保險責任范圍及限額內(nèi)直接向原告支付保險賠付金；

　　3、本案訴訟費由兩被告承擔。

　　事實和理由

　　_____年_________月______日_____時____分，______駕駛?cè)加椭�力車搭乘姚______，由府通路方向沿天鄉(xiāng)路行駛至天鄉(xiāng)路和盛鎮(zhèn)友慶村彎道處時，其所騎燃油助力車側(cè)翻致王______與姚______摔入相對方向內(nèi)，被首___駕駛的車牌號為渝______的貨車碾壓，造成王______與姚______受傷，燃油助力車受損的`道路交通事故。事故發(fā)生后，原告姚______入住成都市第五人民醫(yī)院救治。該事故由成都市公安局溫江區(qū)分局交通警察大隊作出，經(jīng)確定，王______負主要責任，首___負次要責任，姚______無責任，并載明于第______號《道路交通事故認定書》上。原告受傷經(jīng)醫(yī)治于_________年_____月____日出院。原告出院后，于_______年____月_____日其傷情經(jīng)鼎誠司法鑒定所法醫(yī)臨床學鑒定中心鑒定為十級傷殘。

　　被告首___受雇于被告重慶揚成汽車運輸有限公司，雙方為雇傭關(guān)系。被告首___所駕駛的出事車輛投保于中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司第三中心支公司，本次事故發(fā)生在保險期內(nèi)。

　　由于兩被告及王______的過錯，發(fā)生了此次交通事故。鑒于王______與原告系夫妻，原告特放棄對王______在本次事故中應(yīng)承擔對原告的民事賠償權(quán)利的主張，原告只向兩被告提出權(quán)利主張。本次事故造成原告各項損失共計元。事故發(fā)生后，被告首___向原告墊支了現(xiàn)金19000元，故兩被告依法還應(yīng)向原告賠償元。

　　根據(jù)《____________道路交通安全法》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律、法規(guī)的規(guī)定，為維護原告的合法權(quán)益，特訴之于貴院，請求法院準允原告的上列請求。

　　申請人：___

　　__年__月__日

賠償申請書2

　　申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。

　　被申請人：_________________

　　法人代表：_______________

　　聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話）

　　案由：勞動爭議糾紛

　　仲裁請求：

　　分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，

　　1、先要解除勞動關(guān)系；

　　2、一次性傷殘補助金；

　　3、一次性就業(yè)補助金；

　　4、一次性醫(yī)療補助金；

　　5、工傷期間的待遇；

　　6、墊付的醫(yī)療費等等。

　　事實與理由：

　�。ㄈ鐚嶊愂鰪氖裁磿r間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的'，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）

　　最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

　　_________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　申請日期：_________________

賠償申請書3

　　附帶民事訴訟原告：_________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，住_________________號。身份證號：______________，聯(lián)系電話_________________。

　　附帶民事訴訟被告：______________，男，_______________年_______________月_______________日生，_______________人，聯(lián)系電話_______________。

　　訴訟請求：

　　1、依法追究被告人_______________故意傷害罪的刑事責任，并從重處罰;

　　2、判令被告人連帶賠償原告殘疾賠償金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、鑒定費、精神損失費等損失共計_______________元。

　　事實與理由

　　_______________年_______________月_______________日，__________、__________等。

　　綜上所述，被告人故意傷害他人，導(dǎo)致他人輕傷，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百三十四條之規(guī)定，構(gòu)成故意傷害罪，應(yīng)依法追究其刑事責任并從重處罰。另外，依據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定，被害人由于被告人的犯罪行為而遭受物質(zhì)損失的，在刑事訴訟過程中，有權(quán)提起附帶民事訴訟。因此，被告人__________的犯罪行為給原告__________造成的.所有損失應(yīng)由被告人承擔賠償責任。為維護原告的合法權(quán)益，特依法提起訴訟，請給予公正裁決，判如訴請。

此致

敬禮！

　　__________人民法院

　　申請人：_________________

　　______年______月______日

賠償申請書4

xxx：

　　當事人：xxx于20xx年xx月xx日x時在xx地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

　　請求事項：xxxxxx

　　調(diào)解涉及交通事故的。

　　所有賠償費用xxx。

　　申請人（代理人）：xxx

　　20xx年xx月xx日

賠償申請書5

　　申請書(申請撤銷仲裁裁決用)

　　· 發(fā)布時間：20__-09-28

　　申請書

　　申請人：，男/女×年××月××日出生×族……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

　　法定代理人/指定代理人：……。

　　委托訴訟代理人：……。

　　被申請人……。

　　……

　　(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

　　請求事項：

　　撤銷仲裁委員會……號裁決。

　　事實和理由：

　　×年××月××日，仲裁委員會作出()……號裁決：……(寫明仲裁裁決結(jié)果)。

　　……(寫明申請撤銷裁決的事實和理由)。

此致

　　×人民法院

　　附：仲裁委員會……號裁決書

　　申請人(簽名或者蓋章)

　　×年××月××日

　　【說明】

　　1.本樣式根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第五十八條、第五十九條制定，供當事人自收到裁決書之日起六個月內(nèi)，向仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷仲裁裁決用。

　　2.當事人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負責人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。

　　3.當事人提出證據(jù)證明裁決有下列情形之一的，可以向仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決：(一)沒有仲裁協(xié)議的.；(二)裁決的事項不屬于仲裁協(xié)議的范圍或者仲裁委員會無權(quán)仲裁的；(三)仲裁庭的組成或者仲裁的程序違反法定程序的；(四)裁決所根據(jù)的證據(jù)是偽造的；(五)對方當事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù)的；(六)仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄，徇私舞弊，枉法裁決行為的。

賠償申請書6

　　一：

　　申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：北京市******有限責任公司

　　地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

　　法定代表人：李** 職務(wù)：董事長

　　電話：******** 郵編：1000**

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　北京市**區(qū)人民法院

　　二：

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷賠償申請書如何寫

　　申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

　　被申請人：xxxxxxx公司。

　　法定代表人：xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

　　xxxxxx勞動和社會保障局

　　三：

　　申請人：xxx

　　二oox年xx月xx日

　　工傷賠償申請書范文：

　　申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人：某某某年某月某日

賠償申請書7

　　代理人：__，_______律師事務(wù)所律師

　　被申請人：___，男，魯_____別克牌車輛所有人，住_____市___號。

　　請求事項：

　　請求對車牌號為魯_____的車輛依法采取財產(chǎn)保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

　　事實和理由：

　　20____年12月16日，書生駕駛被申請人所有的魯____別克牌機動車行至文檔路派出所路口處時與申請人發(fā)生交通事故，申請人受傷住院治療，因發(fā)生交通事故造成的`損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的權(quán)利在判決后得到實現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產(chǎn)。

　　望貴院批準。

　　此致！

_________人民法院

　　申請人：_____

　　______年____月____日

賠償申請書8

　　申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　電話：xxx

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：xxx

　　電話：xxx

　　業(yè)務(wù)人員：xxx

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30 x80）；

　　3、住院期間家人的.護理費：3840元（45x80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、第二次手續(xù)費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事實及理由：

　　xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

　　1、右足背挫裂傷；

　　2、左第五指骨開放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。

　　曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字【xxx】第30440號）。xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：xxx

　　20xx年xx月xx日

賠償申請書9

　　申請人：xx，男，18xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

　　被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：xx。

　　申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書�，F(xiàn)該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強制執(zhí)行。

　　請求目的：

　　1、請求被申請人支付經(jīng)濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

　　2、被申請人承擔申請執(zhí)行費用。

　　事實與理由：xxxxx。

此致

敬禮！

　　xx人民法院

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

賠償申請書10

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：_________________公司法人代表：_________________聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話）

　　案由：勞動爭議糾紛仲裁請求：________事實與理由：_______（如實陳述從什么時間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的`認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

　　_____________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

賠償申請書11

　　我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學九年級學生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險）（）的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月______________亡。

　　今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的'保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

敬禮！

　　申請人：___

　　__年__月__日

賠償申請書12

　　請求人：吳** 男 35歲***族 現(xiàn)住**開發(fā)區(qū)**國際公館

　　二單元20xx號 手機號：137******

　　被請求人：***市海**區(qū)衛(wèi)生局 法定代表人：孫** 職務(wù)：局長 地址：**市海**區(qū)數(shù)碼大廈 請求事項：1、請求被請求人行政賠償請求人16.44萬元。 事實與理由：20xx年8月14日，請求人投資與海拉爾鐵鑫房地產(chǎn)開發(fā)公司簽訂了合同，租用原蒙醫(yī)醫(yī)院門診部的舊址擬建立海拉爾奇峰綜合門診部。然后，一方面裝修房間，一方面將可行性報告以及醫(yī)護人員資格證書等相關(guān)材料上報給了被請求人。其中包括：一、請求人根據(jù)《衛(wèi)生機構(gòu)管理條例》中有關(guān)綜合門診部面積不得低于300平方米的規(guī)定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部的面積達到了450平方米。二、請求人根據(jù)《衛(wèi)生機構(gòu)管理條例》中有關(guān)綜合門診部的衛(wèi)生人員配置規(guī)定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部已有副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師5名、執(zhí)業(yè)藥劑師1名、主管護師及護士5名。 請求人認為：擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部完全符合法定條件及執(zhí)業(yè)資質(zhì)并申請衛(wèi)生行政機關(guān)頒發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 此間，呼倫貝爾市蒙醫(yī)醫(yī)院卻以請求人擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部“欺侮蒙古人”與蒙醫(yī)醫(yī)院“相距太近”為由，向呼倫貝爾市衛(wèi)生局副局長相林扎布“打小報告”。相林扎布副局長遂行政干預(yù)。在未經(jīng)市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)集體研究并決定特別是未經(jīng)主要領(lǐng)導(dǎo)同意的情

　　況下，相林扎布超越職權(quán)且違反規(guī)定并以權(quán)代法，擅自打電話告誡海拉爾區(qū)衛(wèi)生局：“不能給海拉爾奇峰綜合門診部發(fā)證！”致使海拉爾區(qū)衛(wèi)生局至今尚未頒發(fā)給請求人《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

　　根據(jù)《行政許可法》第37條之規(guī)定：“行政機關(guān)對行政許可申請進行審查后，除當場作出行政許可的外，應(yīng)當在法定期限內(nèi)按照規(guī)定程序作出行政許可決定�！庇指鶕�(jù)《行政許可法》第38條之規(guī)定：“請求人的`申請符合法定條件、標準的，行政機關(guān)應(yīng)當依法作出準予行政許可的書面決定�！痹俑鶕�(jù)《行政許可法》第42條之規(guī)定：“除當場作出行政許可的外，行政機關(guān)應(yīng)當自受理行政許可申請之日起二十日內(nèi)作出行政許可決定。二十日內(nèi)不能作出行政許可決定的，經(jīng)本行政機關(guān)負責人批準，可以延長十日，并應(yīng)當將延長期限的理由告知請求人。”因此，被請求人最長30日內(nèi)就應(yīng)該作出行政許可決定。

　　可是，請求人提出申請已達150日之久，卻因被請求人行政不作為以及超越職權(quán)、濫用職權(quán)、違反法定程序所作出的“答復(fù)”而遭受了財產(chǎn)權(quán)的損害，直接經(jīng)濟損失達16.44萬元（其中租房費用13萬元、招聘醫(yī)護人員工資費用2萬元、供熱等費用1.44萬元）。根據(jù)《國家賠償法》第36條（八）款之規(guī)定：“對財產(chǎn)權(quán)造成其他損害的，按照直接損失給予賠償�！� 此致 呼倫貝爾市海拉爾區(qū)衛(wèi)生局

　　請求人：

　　20xx年11月 7 日

賠償申請書13

xx有限公司：

　　本人是貴公司倉庫部的調(diào)料員xx，本人在貴公司工作期間，于________年____月____日3點多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點和事情的.經(jīng)過），本廠員工（姓名）馬上把我送進了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的身體結(jié)果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導(dǎo)致手掌手指麻痹，沒力，每當手腕一用力，會痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。

　　貴公司應(yīng)給予合理賠償�，F(xiàn)本人提出如下賠償方案。

　　現(xiàn)金賠償方案：

　　1、住院治療和出院后門診治療費用共元

　　2、工傷期間的基本工資元

　　3、住院期間家屬的陪護費和相應(yīng)的交通費共元

　　4、營養(yǎng)費元

　　5、精神損失費元

　　請貴公司7天內(nèi)給我一個合理的答復(fù)。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　申請時間

賠償申請書14

平羅縣衛(wèi)生局：

　　本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折"，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對患者極不負責，錯誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。

　　患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。

　　一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘

　　一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學會做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論："根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。"

　　二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論："魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。"

　　申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖�七條之規(guī)定："雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的.賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的應(yīng)當制作協(xié)議書。

　　協(xié)議書應(yīng)當載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。"

　　請求事項：

　　1、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。

　　2、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據(jù)。

　　3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

賠償申請書15

　　本人xxxx工作，從事木工工作。該崗位包括我在內(nèi)共有10人，每人平均月工資x元。在xx工地上，于x年xx月xx日早晨8點左右在xxx高處墜落腰部摔傷。

　　由公司項目部經(jīng)理x指派xx，木工班長xx指派xx、架工xx三人將本人送往指定醫(yī)院(開發(fā)區(qū)醫(yī)院)治療，且墊付第一次醫(yī)療費用。

　　經(jīng)醫(yī)院確診為xx、xx。遵照醫(yī)囑需要臥床靜養(yǎng)和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月，并要休息數(shù)月。以下是由此產(chǎn)生的各項費用：

　　1、停工留薪工資：xx元

　　2、生活護理費xx元

　　3、醫(yī)療費：xx元

　　4、交通費：x元

　　5、營養(yǎng)費：x元

　　6、工傷補償金：x元

　　以上個項目合計：xx元。

　　工傷申請人：

　　20xx年xx月xx日

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