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2016年最新工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本
發(fā)生工傷事故后，勢必涉及到對工傷的認定、賠償等一系列問(wèn)題。如果處理不好，雙方存在較大爭議，就只能通過(guò)勞動(dòng)仲裁和勞動(dòng)訴訟解決。如果是選擇勞動(dòng)仲裁，那么工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)怎么寫(xiě)呢?下面是中國人才網(wǎng)小編提供的一個(gè)2016年最新工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本，希望對大家有所幫助。
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)
申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生，
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;XX，XX律師事務(wù)所律師
電話(huà)：
被訴人：四川建設勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川XX建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話(huà)：
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于2008年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
2008年2月XX應聘到四川XX建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。2009年3月XX被四川XX建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作，2009年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，2010年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )(成勞鑒字[2010]2457號)評定為工傷傷殘9級。2010年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月)。
2、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應向勞動(dòng)者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個(gè)半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此 致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：
2010年7月26日
附：1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)》副本2份
2、《證據清單》一份
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