工傷事故仲裁申請書(shū)范本

　　發(fā)生工傷事故協(xié)商不了怎么辦?仲裁申請吧，下面是小編給大家整理的工傷事故仲裁申請書(shū)范本，供大家閱讀與參考。

　　工傷事故仲裁申請書(shū)范本1

　　申請人：劉xx，男，xxxx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門(mén)前鎮大茅坪村4組20號。

　　被申請人：廣州XXX物流有限公司

　　住所地：廣州市黃埔區XX路XX號XXx房

　　法定代表人：羅xxx

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從xxxx年9月至xxxx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付xxxx年1月4日至xxxx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人劉xx于xxxx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。xxxx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉xx在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫院黃埔院區治療，經(jīng)醫院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng )傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。 由于申請人無(wú)力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營(yíng)養，需專(zhuān)人陪護。xxxx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。xxxx年7月29日，申請人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從xxxx年1月4日起至xxxx年7月4日止。

　　基于以上的事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。

　　此致

　　廣州市黃埔區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：劉xx

　　工傷事故仲裁申請書(shū)范本2

　　申請人：胡XX

　　性別：男

　　年齡：37歲 身份證號碼：4301231976112541XX

　　民族：漢

　　家庭住址：瀏陽(yáng)市XX縣

　　通信地址：瀏陽(yáng)市XX縣

　　聯(lián)系電話(huà)：152XX199827

　　被申請人：瀏陽(yáng)市XX機械設備制造有限公司

　　性質(zhì)：股份制

　　單位地址：瀏陽(yáng)市XX319號

　　法定代表人：肖XX

　　聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxxxxxxxxxXX

　　公司負責人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話(huà)：159XX123435

　　鄧國富 經(jīng)理 電話(huà)：139XX497528

　　辦公地點(diǎn)：瀏陽(yáng)市XX路32號

　　證明人：唐XX 電話(huà)：187XX007051

　　住址：瀏陽(yáng)市XX鎮

　　職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

　　本人胡XX，現年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于xxxx年4月受聘于瀏陽(yáng)市XX設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵XX與大瑤XX分廠(chǎng)，以及XX煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

　　xxxx年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于xxxx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結果。故特申請人事?tīng)幾h仲裁。

　　此致

　　瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

　　附件：1、申請人身份證(復印件)

　　2、被申請人公司營(yíng)業(yè)執照(網(wǎng)查打印)

　　3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

　　4、證人證明書(shū)(復印件)

　　5、申請人傷殘鑒定書(shū)(復印件)

　　申請人：

　　xxxx年 6 月25日

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