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工傷事故調解協(xié)議書(shū)范本
工傷事故調解協(xié)議書(shū)怎么寫(xiě)?下面是小編特地為大家整理的工傷事故調解協(xié)議書(shū)范本,供大家閱讀與參考。
工傷事故調解協(xié)議書(shū)范本1
編號:(___)___調___號
申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
糾紛簡(jiǎn)要情況:___年___月___日晚___時(shí)左右,申請人劉_______在被申請人哈_______開(kāi)辦的_______拉絲廠(chǎng)工作時(shí),因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下,向本調委會(huì )提出申請,要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解,自愿達成如下協(xié)議:
1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:
1.本協(xié)議簽定之時(shí),由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份,當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人(簽名)________
調解員(簽名)________
_______年____月_____日
(人民調解委員會(huì )印)
工傷事故調解協(xié)議書(shū)范本2
甲方(用人單位):
乙方(員工):
甲乙雙方當事人就***于xxxx年*月**日上班時(shí)意外受傷一事,雙方經(jīng)過(guò)平等友好協(xié)商,就此次事宜達成如下協(xié)議:
1、除甲方已墊付的25000元醫療費外,甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產(chǎn)生的持號費、住院費、藥費及交通費及經(jīng)濟補償金、工傷待遇等),乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。
2、乙方承諾:對此次工傷事故不需要進(jìn)行工傷鑒定,并認可本協(xié)議工傷待遇可能與實(shí)際的工傷待遇不一致的客觀(guān)情況。
3、經(jīng)乙方申請,依其意愿,甲方亦同意,本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方勞動(dòng)關(guān)系終止。
4、乙方承諾:乙方不因勞動(dòng)關(guān)系存在的任何問(wèn)題主張權利。如乙方違反,則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外,還需支付上述費用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾:本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為,雙方均是真實(shí)意思的表示。
6、本協(xié)議一式兩份,雙方各執壹份,自雙方簽字之日生效。
甲方:
乙方:
年 月 日
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