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醫療糾紛和解協(xié)議書(shū)范本（通用13篇）
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，越來(lái)越多地方需要用到協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)能夠保證雙方合作愉快。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好協(xié)議書(shū)嗎？下面是小編為大家整理的醫療糾紛和解協(xié)議書(shū)范本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 1
醫療機構名稱(chēng)：
醫療機構法定代理人：
調解機構：
患者的姓名： 年齡： 性別 ： 籍貫： 住址： 職業(yè)：
協(xié)議地點(diǎn)：
患者 于 年 月 日因 在醫方處住院(門(mén)診) 科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生醫療行為爭議。經(jīng)醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫療行為爭議;本著(zhù)當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟補償： (￥ 元 )
第三條：醫方同意于本協(xié)議生效后 日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問(wèn)題引起的'所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無(wú)條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條： 本協(xié)議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(代表人署名)：
醫方代表人簽字：
醫方法定代表人(簽章)：
患方簽字：
簽注日期： 年 月 日
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 2
甲方：
乙方（或患者近親屬）：
患者基本情況：
姓名： 性別： 年齡： 住址： 住院號：
經(jīng)過(guò)調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭議的'原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的`一切權利。
四、違約責任：本協(xié)議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_____元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
20__年_月_日
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 3
甲方:______地址:______郵政編碼:______
乙方:______性別:______年齡:______聯(lián)系電話(huà):______
與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權文件。)
甲、乙雙方就患者(身份證號碼: ______)
于______至______因診治，在甲方住院/門(mén)診治療(住院/門(mén)診病案號)期間發(fā)生的醫療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))
2、(患者的現狀)
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)
4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。
5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定、向衛生行政部門(mén)申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6、補償數額和給付方式:甲方在調解書(shū)生效后十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
7、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的'責任，并承諾不會(huì )從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。
8、違約責任:本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書(shū)的每一頁(yè)下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書(shū)。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據本協(xié)議所取得的元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。
9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權文件。
10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方/甲方委托代理人:______身份證號:______
乙方/乙方委托代理人:______身份證號:______
甲方身份證復印件粘貼處:______
乙方身份證復印件粘貼處:______
甲方:______(蓋章)乙方簽字:______(手印)
見(jiàn)證人:______(簽字)
______年______月______日
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 4
甲方：______________(法定代表人：______________,職務(wù)：______________)
乙方：______________(住址：______________,身份證號：______________)
鑒于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生糾紛，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》以及相關(guān)法律法規的規定，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議。
一、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補償費后,向甲方出具書(shū)面收款憑證。
二、在甲方支付補償費后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的`所有糾紛即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，或要求任何第三方追究甲方的責任，不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據;乙方并承諾不會(huì )從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為,否則乙方應無(wú)條件返還甲方支付的.補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。
三、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和人民調解委員會(huì )各持一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方：__________
__________年___月___日
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 5
甲方：______人民醫院
地址：______市
法定代表人：______
乙方：__________________，男，____________年___月___日生，
現�。�
身份證號：
法定代理人：_________，女，____________年___月___日生，
住址同上，系_________之生母。身份證號：
患者____，__性，____歲，于________年__月__日因""來(lái)甲方處____科就診。
乙方來(lái)甲方處提出對患者家屬給予一定經(jīng)濟補助，但拒絕病患進(jìn)行醫療事故鑒定，并認同甲方關(guān)于______不屬于醫療事故的觀(guān)點(diǎn)，為不影響甲方正常醫療秩序，甲方考慮到乙方經(jīng)濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬于醫療差錯事故，經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議共同遵守：
1、甲方給予乙方經(jīng)濟補助人民幣____元(￥00元)，該補助費包含乙方的醫療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議構成甲乙雙方就本案醫療爭議達成的最終處理協(xié)
議，取代以前雙方所有的往來(lái)信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會(huì )談、電話(huà)交談、備忘錄等。達成本協(xié)議書(shū)后，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的`辦公秩序，不得再提出任何經(jīng)濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。
3、甲乙雙方確認，本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的結果。在此過(guò)程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
4、自本協(xié)議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的`任何第三方透露雙方的醫療爭議及本協(xié)議內容。
5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽蓋章之日起生效。
甲方：____________醫院(蓋章)
乙方：
授權代表(簽)：
法定代理人(簽并捺手印)：
________年__月__日
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 6
甲方（醫療機構）：__________；地址：________________
乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫療賠償問(wèn)題發(fā)生爭議�，F甲乙雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的`原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣________元）
第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。
甲方代表人（簽章）：________
乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日 _____年____月____日
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 7
甲方：
乙方：
鑒于患者曾于___年___月___日至___年___月___日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數據如下：
__市20____年度職工平均工資： 元。
__市20____年度城鎮居民平均生活費： 元。
__市城鎮居民最低生活保障金： 元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后___日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的`所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：
___年___月___日
乙方：
___年___月___日
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 8
甲方：______地址：__________法定代表人主要負責人：________委托代理人：______
乙方：_______性別：_____年齡：_____號：____________家庭住址：____________
委托代理人：________號：__________家庭住址：_______________
乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫治療時(shí)發(fā)生醫療糾紛，在太原仲裁委員會(huì )醫事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協(xié)議：
一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請太原仲裁委員會(huì )依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。
三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢(xún)醫學(xué)和法律專(zhuān)家的情況下，
充分了解醫療過(guò)程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫療爭議的.基本事實(shí)沒(méi)有異議。調解書(shū)生效后，
雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽(yù)。
五、仲裁費用元整由甲方承擔。
六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì )一份。
甲方：___________乙方：___________
____年____月____日____年____月____日
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 9
甲方：________醫院
乙方：________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭議。本著(zhù)平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法律的.規定，在衛生協(xié)會(huì )的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________
性別：_____
年齡：_____
身份證號碼：__________
二、甲、乙雙方確認如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風(fēng)險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進(jìn)行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬(wàn)元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方(或授權代理人)：__________
日期：__________
日期：__________
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 10
甲方：______（醫院）
乙方：______（患方）
患者基本情況：
姓名：______性別：______年齡：______住址：______
住院號：______
患者于___年__月__日在甲方住院，診斷為：
�。�1）____________；
�。�2）____________；
�。�3）____________。
住院______天，患者治療結果：______（死亡、傷殘、好轉、痊愈）。
乙方認為_(kāi)_____是甲方造成的。
甲方認為_(kāi)_____。
經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的'情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計______元。
三、賠償款給付時(shí)間：______
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務(wù)關(guān)系的一切。
五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于____年___月___日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。
甲方：______乙方：______
見(jiàn)證律師（或公證）：______
______年______月______日
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 11
甲方：________________________
代理人：__________，_____________律師事務(wù)所律師
乙方：__________公司_____________支公司甲方訴乙方機動(dòng)__________合同糾紛一案，現甲乙雙方本著(zhù)自愿公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成本和解協(xié)議，共同遵照執行。
第一條
乙方確定甲方的機動(dòng)__________定損額為_(kāi)_______元人民幣(________________)。因甲方無(wú)法提供病歷，加扣醫療費用的_________%，同時(shí)因甲方投保_____系第二次出險，也須加扣相應金額的._________%。最后確定實(shí)際賠付金額為_(kāi)_________元人民幣(_________________)。乙方在收到甲方符合理賠條件的有關(guān)票證之日(_____理賠票證原件已交付乙方)起10個(gè)工作日內一次性支付。
第二條
有關(guān)甲方出險_____的全部殘值由乙方收回，甲方保證不得短少，否則扣減本協(xié)議第一條約定的相應的賠付金額。
第三條
本協(xié)議簽訂履行后，甲乙雙方無(wú)其他爭執。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份。經(jīng)雙方代表簽字或蓋章后即生效。
甲方：______________________乙方：_______公司______支公司
代理人：_____________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 12
甲方：
乙方：
鑒于患者______曾于____年__月__日至____年__月__日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的`原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數據如下：
某市____年度職工平均工資：元。
某市____年度城鎮居民平均生活費：元。
某市城鎮居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京______醫院
乙方：
代表：
日期：日期：
醫療糾紛和解協(xié)議書(shū) 13
甲方（醫療機構）：_______________
乙方（患方）：_______________
甲乙雙方根據法律法規之規定，本著(zhù)平等、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
第1條患者基本情況
姓名：_______________。
住址：_______________。
身份證號：_______________。
電話(huà)：_______________。
目前傷情：_______________。
治療情況：_______________。
第2條賠償方案
2.1甲方一次性支付乙方人民幣（大寫(xiě)_________）（￥___元），該費用包括但不限于醫療費、后續治療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用、賠償、補償。
2.2付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起日內。
2.3乙方指定收款賬號：_______________。
開(kāi)戶(hù)行：_______________。
戶(hù)名：_______________。
第3條確認
3.1乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫療行為（包括甲方在治療過(guò)程中可能的失誤），對醫療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動(dòng)提出一次性解決此爭議。
3.2在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有事情即告終結。
3.3乙方應保證對本協(xié)議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
3.4無(wú)論乙方日后身體、病情發(fā)生任何變化或惡化，均不影響本協(xié)議的履行。
第4條違約責任
4.1如乙方違反本協(xié)議約定，再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的.，視為違約，乙方應返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
4.2上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_______________
法定代表人或授權代表（簽字）：_______________
乙方（簽字）：_______________
家屬簽字：_______________
簽署時(shí)間：___年___月___日
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