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醫療糾紛仲裁調解協(xié)議書(shū)范文
醫療糾紛仲裁調解協(xié)議書(shū)怎么寫(xiě)?下面是小編給大家分享的醫療糾紛仲裁調解協(xié)議書(shū)范文，供大家閱讀參考。
醫療糾紛仲裁調解協(xié)議書(shū)范文1
甲方：×××醫院乙方：××××(患者或其家屬)
鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據相關(guān)法律的規定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條補償項目及計算方法;
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫療費：
交通費：
住院伙食補助費：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
后續治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第二條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規定的款項;
第三條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據;
第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
醫療糾紛仲裁調解協(xié)議書(shū)范文2
甲方： 醫院
乙方(患者或患者近親屬)：
患者基本情況：
姓名： 性別： 年齡： 住址： 住院號：
經(jīng)過(guò)調解，醫院、患者雙方就該自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。
四、違約責任：本協(xié)議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金 元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫療糾紛仲裁調解協(xié)議書(shū)范文3
甲方： ——
地址： —— 聯(lián)系電話(huà)：——
乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼：
住址： 聯(lián)系電話(huà)：
與患者關(guān)系： 郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
甲乙雙方就患者 (身份證號碼： )于 -年-月-日因診斷 ——在甲方門(mén)診發(fā)生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成本人醫療傷害，現經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、
二、甲方同意一次性補償乙方人民幣—— 元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應處理的費用人民幣——元醫療費用。
三、甲方在調解書(shū)生效后十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的——元人民幣補償款之后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會(huì )從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。
五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍 人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據本協(xié)議所取得的——元 人民幣的補償費外，還應向甲方支付 該費用的十倍人民幣的違約金。
六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。
七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。
甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)(患者本人)
年 月 日 年 月 日
見(jiàn)證人：(簽字)
年 月 日
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