(優(yōu))工傷鑒定書面申請書

　　在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請書，寫作層面上，申請書下級(jí)向上級(jí)的行文方式。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是小編整理的工傷鑒定書面申請書，歡迎大家分享。

　　申請人：_________________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：_________________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_____________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：_________________職務(wù)：________________

　　請求事項(xiàng)：____________

　　請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：_____________

　　_____________年__________月__________日

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