贵州省级工伤仲裁申请书

时间：2022-09-07 20:37:04 申请书

贵州省级工伤仲裁申请书

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贵州省级工伤仲裁申请书

　　申请人：_________________

　　被申请人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　风险提示：_________________

　　劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

　　案由：_________________工伤待遇争议

　　劳动仲裁请求事项：_________________

　　1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿金_______________元;

　　2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金________________元;

　　3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元;

　　4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元;

　　5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元;

　　6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元;

　　7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;

　　8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;

　　9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_______________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计________________元;

　　10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元;

　　11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

　　事实与理由：_________________

　　________________年________________月_______________日________________分左右，员工_______________在_______________工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救治，_________________年_______________月_______________日办理了，共住院_______________天。出院诊断为：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_____________年________________月________________日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________________。

　　由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的.正当权益特向_______________劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。

　　申请人(签名)：__________________

　　________________年__________月___________日

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