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醫療損害鑒定申請書(shū)（精選5篇）
醫療損害鑒定在明確醫療過(guò)錯、判定因果關(guān)系、為賠償提供依據以及保障雙方權益等方面具有法律效力。以下是小編為大家收集的醫療損害鑒定申請書(shū)（精選5篇），希望對大家有所幫助。
醫療損害鑒定申請書(shū)1
申請人：_______
被申請人：_______
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過(guò)錯進(jìn)行鑒定；
二、對被申請人的醫療過(guò)錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
三、對被申請人的醫療過(guò)錯行為在損害后果中的責任程度進(jìn)行鑒定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五、對申請人的.護理期、營(yíng)養期、誤工期，以及后續治療費數額進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實(shí)，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進(jìn)行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！
此致
____法院
申請人：
20XX年XX月XX日
醫療損害鑒定申請書(shū)2
尊敬的__市醫學(xué)會(huì )鑒定中心：
申請人信息：____________
性別：男
年齡：__歲
身份證號碼：__________________
聯(lián)系電話(huà)：___________
通訊地址：__省__市__區__街道__號
被申請人：____________
單位名稱(chēng)：__醫院
地址：__省__市__區__路__號
法定代表人：___________
聯(lián)系電話(huà)：___________
申請事項：
鑒于本人____于____年__月__日因__病癥前往被申請人__醫院接受治療，在診療過(guò)程中遭受了疑似醫療損害，導致___________，現依據《醫療事故處理條例》、《醫療糾紛預防和處理條例》等相關(guān)法律法規，特向貴中心提出醫療損害鑒定申請，請求對本次醫療過(guò)程中是否存在過(guò)錯、過(guò)錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及責任程度進(jìn)行專(zhuān)業(yè)、公正的鑒定。
事實(shí)與理由：
一、治療經(jīng)過(guò)概述
本人因__癥狀于指定日期前往__醫院就診，由__科室__醫師接診，并接受了包括___________在內的醫療措施。治療過(guò)程中，本人嚴格遵循醫囑，未出現不配合治療的行為。
二、損害事實(shí)描述
治療期間，本人出現___________，隨后至多家權威醫療機構就診，均被診斷為_(kāi)__________，且多家醫院專(zhuān)家意見(jiàn)傾向于認為該損害與__醫院的治療行為存在直接關(guān)聯(lián)。
三、申請理由
醫療行為質(zhì)疑：鑒于損害發(fā)生的突然性及后續診斷的一致性，申請人有理由懷疑被申請人在診療過(guò)程中存在疏忽、誤診或操作不當等情形。
維護合法權益：為保障自身合法權益，明確醫療責任歸屬，申請人需通過(guò)專(zhuān)業(yè)鑒定機構對醫療過(guò)程進(jìn)行全面、客觀(guān)的評估。
促進(jìn)醫療質(zhì)量提升：通過(guò)此次鑒定，也期望能為提升醫療行業(yè)服務(wù)質(zhì)量和安全水平貢獻力量，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。
四、請求事項
對本次醫療過(guò)程中被申請人__醫院的診療行為進(jìn)行全面審查，判斷是否存在過(guò)錯。
明確過(guò)錯行為與申請人所遭受損害之間的因果關(guān)系。
評估并確定被申請人應承擔的'責任比例。
五、證據材料清單
隨本申請書(shū)一并提交的證據材料包括：病歷復印件、檢查報告、診斷證明、其他醫院復診記錄及專(zhuān)家意見(jiàn)等。
六、其他說(shuō)明
申請人承諾所提供的所有資料均真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔相應法律責任。同時(shí)，懇請貴中心盡快受理并安排鑒定事宜，以便早日查明真相，維護患者合法權益。
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療損害鑒定申請書(shū)3
申請人：_______
性別：_______
年齡：_______
身份證號碼：__________________
聯(lián)系電話(huà)：__________________
通訊地址：_________________________________
被申請人信息：
醫療機構名稱(chēng)：_____________________
法定代表人：______________
地址：_________________________________
聯(lián)系電話(huà)：__________________
案由及請求事項：
一、案由概述：
本人_______，因于____年__月__日因______癥狀至_______接受醫療服務(wù)。在治療過(guò)程中，我認為該醫療機構及其醫務(wù)人員在______方面存在過(guò)錯，導致我出現了______，給我的身心健康造成了嚴重損害。為明確責任，維護自身合法權益，特依據相關(guān)法律法規規定，向貴機構提出醫療損害司法鑒定的申請。
二、請求事項：
請求對_______機構在對我_______的診療過(guò)程中是否存在醫療過(guò)錯進(jìn)行鑒定。
如存在醫療過(guò)錯，請求進(jìn)一步鑒定該過(guò)錯與我_______之間是否存在因果關(guān)系。
若有因果關(guān)系，請求明確醫療過(guò)錯對我_______的'責任程度。
根據鑒定結果，依法提出相應的賠償請求。
三、證據清單：
申請人身份證復印件。
被申請人醫療機構資質(zhì)證明復印件。
診療過(guò)程相關(guān)病歷資料。
醫療費用清單及發(fā)票。
損害后果相關(guān)證明材料。
其他相關(guān)證據材料。
鑒于上述情況，本人懇請貴機構依法組織專(zhuān)家進(jìn)行客觀(guān)、公正的醫療損害司法鑒定，以明確責任，保護患者的合法權益。同時(shí)，我愿意配合貴機構及鑒定專(zhuān)家的所有合理要求，提供必要的協(xié)助和補充材料。
此致
_______司法機構
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療損害鑒定申請書(shū)4
尊敬的__司法鑒定中心：
申請人：___，性別：_，年齡：__歲，身份證號碼：__________，聯(lián)系電話(huà)：___________，住址：__________。
被申請人：____，地址：_______________，法定代表人：___，聯(lián)系電話(huà)：___________。
案由：申請對____年__月__日申請人___在被申請人____醫院接受診療過(guò)程中發(fā)生的醫療損害事件進(jìn)行司法鑒定，以明確醫療行為是否存在過(guò)錯、過(guò)錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及過(guò)錯參與度。
一、基本事實(shí)概述：
申請人___因__________，于____年__月__日前往被申請人____醫院就診，經(jīng)初步診斷后，接受了一系列治療措施。然而，在治療過(guò)程中，申請人出現了__________的情況，經(jīng)多次復診及外部咨詢(xún)，認為此損害可能與被申請人的醫療行為存在關(guān)聯(lián)。
二、申請鑒定事項：
鑒定被申請人____醫院在對申請人___的'診療過(guò)程中，其醫療行為是否符合醫療衛生管理法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規。
鑒定被申請人的醫療行為是否存在過(guò)錯，若存在過(guò)錯，具體過(guò)錯內容為何。
鑒定被申請人的醫療過(guò)錯與申請人目前所遭受的損害后果之間是否存在因果關(guān)系。
若存在因果關(guān)系，請進(jìn)一步評估醫療過(guò)錯在損害后果中的參與度或原因力大小。
三、證據材料清單：
申請人身份證明文件復印件。
被申請人醫院的基本信息資料，包括但不限于醫療機構執業(yè)許可證復印件。
申請人就診期間的病歷資料、檢查報告、醫囑單、手術(shù)記錄、護理記錄等全部醫療文書(shū)的復印件。
申請人接受治療后出現損害后果的相關(guān)醫療記錄及外部專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)。
其他與本次醫療損害事件相關(guān)的證據材料。
四、申請理由：
鑒于上述醫療損害事件對申請人身心健康造成了嚴重影響，且雙方就責任歸屬及賠償事宜無(wú)法達成一致意見(jiàn)，為明確事實(shí)真相，維護申請人的合法權益，特依據《醫療事故處理條例》、《司法鑒定管理決定》等相關(guān)法律法規之規定，向貴中心提出醫療損害司法鑒定申請，望予受理并公正、客觀(guān)地作出鑒定結論。
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療損害鑒定申請書(shū)5
尊敬的__市醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )：
申請人：___________，性別：___________，年齡：__歲，身份證號碼：__________________，住址：___________。
被申請人：___________，地址：___________，負責人：___________，聯(lián)系電話(huà)：___________。
案由：申請對___________在___________接受診療過(guò)程中發(fā)生的醫療損害進(jìn)行技術(shù)鑒定。
一、申請事項
鑒于本人_________于____年__月__日至____年__月__日期間，在___________接受___________項目治療，后因______________________，認為此次醫療行為存在過(guò)失，直接導致了本人身體健康的嚴重損害。為明確責任，維護自身合法權益，特依據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規之規定，向貴委員會(huì )提出醫療損害鑒定申請，請求對以下事項進(jìn)行客觀(guān)、公正的鑒定：
鑒定________醫療機構，在對本人____的診療過(guò)程中是否存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規的過(guò)失行為。
鑒定該過(guò)失行為與本人____目前損害后果之間是否存在因果關(guān)系。
如存在因果關(guān)系，請明確醫療過(guò)失行為在損害后果中的責任程度。
二、事實(shí)與理由
�。ㄒ唬┦聦�(shí)經(jīng)過(guò)
詳細敘述就診時(shí)間、病情描述、診療過(guò)程、所接受的檢查、治療方案、用藥情況、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后恢復情況、損害癥狀出現的.時(shí)間及表現等，力求客觀(guān)、全面。
�。ǘ⿹p害后果
明確闡述因醫療行為導致的具體損害后果，包括但不限于身體功能的喪失或減退、生活質(zhì)量的下降、經(jīng)濟負擔的增加等，并提供相關(guān)醫療記錄、檢查報告、影像資料等作為證據支持。
�。ㄈ┥暾埨碛�
基于上述事實(shí)，申請人認為_(kāi)_______在診療過(guò)程中存在明顯過(guò)失，該過(guò)失直接導致了本人身體健康的嚴重損害。為維護自身合法權益，明確責任歸屬，特依據相關(guān)法律法規，向貴委員會(huì )提出醫療損害鑒定申請。
三、證據材料清單
申請人身份證明復印件。
被申請人醫療機構相關(guān)資質(zhì)證明復印件。
診療期間的所有病歷資料、檢查報告、影像資料等原件及復印件。
損害后果的相關(guān)證明材料，如醫療費用發(fā)票、傷殘鑒定報告等。
其他與本案有關(guān)的證據材料。
四、結論與請求
申請人懇請貴委員會(huì )依法受理本鑒定申請，組織專(zhuān)家進(jìn)行客觀(guān)、公正的醫療損害鑒定，并依據鑒定結果，依法作出公正裁決，以維護申請人的合法權益。
申請人：
20xx年xx月xx日
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