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儀器故障原因分析報告范文
在人們素養不斷提高的今天，報告的適用范圍越來(lái)越廣泛，報告包含標題、正文、結尾等。一起來(lái)參考報告是怎么寫(xiě)的吧，以下是小編精心整理的儀器故障原因分析報告范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。
儀器故障原因分析報告范文1
醫療糾紛發(fā)生原因分析通過(guò)對深圳市某醫院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫患糾紛案例進(jìn)行逐一的分析，然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因，歸納為六個(gè)方面：
�。�1）業(yè)務(wù)水平不足。主要包括技術(shù)水平或經(jīng)驗欠缺、漏診或誤診、適應癥或治療考慮不當、用藥不當、低級失誤等。
�。�2）診療效果不佳。包括手術(shù)或治療效果差、治死、殘廢、延長(cháng)住院時(shí)間、增加痛苦等。
�。�3）管理環(huán)節疏漏。包括溝通告知不完善、設備或器械故障等。
�。�4）職業(yè)道德缺失。包括工作不認真、責任心不強、違反醫療相關(guān)制度規范、對病人不負責、態(tài)度生硬等。
�。�5）并發(fā)癥和醫療意外。包括病情突變、輸血輸液反應、藥物不良反應、過(guò)敏反應、院內感染、麻醉意外等。
�。�6）治療或搶救不及時(shí)。包括未及時(shí)安排治療、病情變化未及時(shí)發(fā)現、延誤最佳搶救時(shí)機等。
醫療糾紛的發(fā)生特點(diǎn)
此次調查結果顯示：在87例醫療糾紛案例中，外科的醫療糾紛發(fā)生數和發(fā)生率都遠高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉―頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多，且絕大多數與手術(shù)有關(guān)。由此可見(jiàn)，手術(shù)操作的不確定性、即風(fēng)險性仍是醫療糾紛的主要矛盾。
外科作為一級學(xué)科，其下轄科室多，病種多，急癥多、術(shù)后感染多、病情復雜。外科的治療效果往往較為直觀(guān)，患者對診療效果的過(guò)高期望，以及醫患雙方溝通不力等一些繁雜因素，導致了外科的醫療糾紛發(fā)生率居高不下。
婦產(chǎn)科一直是醫療糾紛的高發(fā)科室，婦產(chǎn)科尤其是產(chǎn)科的醫療糾紛與其他科室的醫療糾紛有很大的不同，一是產(chǎn)婦的醫療和處理都涉及到胎兒安全，甚至關(guān)系到胎兒的生命，責任重大。二是到醫院生小孩是一個(gè)高興的事，一旦出現意外，本人和家屬的情緒波動(dòng)大，不容易調解�；颊呒凹覍賾阎�(zhù)焦急和期盼的心情來(lái)到醫院，就是希望治好病，解除痛苦，希望醫生技術(shù)高超，醫到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、復雜性和現代醫學(xué)的局限性，妊娠分娩仍然存在許多風(fēng)險，如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結局的可能性，甚至危及母嬰的.生命安全。
一些無(wú)法在產(chǎn)前檢出的疾病，一旦在新生兒身上被發(fā)現，容易導致糾紛。婦產(chǎn)科的護理工作涉及孕產(chǎn)婦和嬰兒，對醫療護理服務(wù)的需求較高，難以滿(mǎn)足。當醫療結局與患者的期望出現差距時(shí)，往往導致醫療糾紛的發(fā)生。
此次調查結果顯示數量排在后面的內科，賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內科發(fā)生糾紛最多。內科醫療糾紛反映在診斷上的特點(diǎn)是初診時(shí)容易誤診漏診，或者住院期間猝死。內科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主，診斷思路有一定難度，因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現或糾正不及時(shí)，常常釀成重大糾紛。內科糾紛也常發(fā)生在對治療認識上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復雜病員治療過(guò)程中，與及出現危重情況后的醫患溝通、處Z缺乏技巧。
醫療糾紛的影響因素
在案例分析的過(guò)程中，我們將醫療糾紛產(chǎn)生的原因歸納為業(yè)務(wù)水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫療意外、治療或搶救不及時(shí)這六個(gè)方面。事實(shí)上，產(chǎn)生醫療糾紛的原因紛繁復雜，不僅有院方的管理和技術(shù)因素，也有社會(huì )、經(jīng)濟、文化、法律與患方的因素。因此，我們按照原因的產(chǎn)生源頭將其取二大類(lèi)進(jìn)行討論。
一、醫療糾紛與患方因素患方法律意識的增強。隨著(zhù)人們的文化水平的提高，患者的法律意識也有了空前的提高，在就醫過(guò)程當中，醫務(wù)人員不恰當的一句話(huà)或不規范的一個(gè)操作都能使患者或家屬看作是一個(gè)對其權利的侵犯，而引起醫療糾紛。
患方對醫療知識認知不足。醫療行業(yè)的專(zhuān)業(yè)性較強，使得醫患雙方的知識不對等。醫學(xué)科學(xué)有諸多的未知性，很多的醫療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下，由于患方缺乏對醫療行業(yè)的了解，也會(huì )引發(fā)醫療糾紛。如患方對疾病本身可能產(chǎn)生的合并癥、后遺癥，對手術(shù)或操作可能出現的并發(fā)癥，對某些不良后果，以及對醫療過(guò)程中可能會(huì )發(fā)生的醫療意外等不理解，認為上述不良后果的發(fā)生是醫務(wù)人員的過(guò)錯造成，要求醫療機構承擔責任。而對于有些疾病，以現有醫學(xué)水平，醫務(wù)人員盡最大努力也無(wú)法完全治愈。如果患方對醫療結果期望值過(guò)高，就會(huì )對結果產(chǎn)生極大的失望，不能接受現實(shí)，從而與醫療機構或醫務(wù)人員產(chǎn)生糾紛。
二、醫療糾紛與院方因素從醫院內部來(lái)看，導致醫療糾紛的原因有業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時(shí)、診療效果不佳、管理環(huán)節疏漏等。
帕累托圖分析的結果顯示：在這些原因中，業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫療意外、職業(yè)道德缺失是導致醫療糾紛的主要原因。
�。ㄒ唬I(yè)務(wù)水平不足醫務(wù)人員是醫療服務(wù)的直接提供者，醫務(wù)人員水平的高低直接影響到醫療服務(wù)的質(zhì)量和病人的安危。
醫療糾紛案例原因分析顯示：有28例醫療糾紛是因為業(yè)務(wù)水平不足所致，占所有原因的，在醫療糾紛原因順位中位居第一。醫務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不足主要體現在：臨床經(jīng)驗不足，對某些疾病診斷、鑒別認識不清，未能及時(shí)會(huì )診或適應癥考慮不當；對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復雜性、風(fēng)險性認識不夠，缺乏操作經(jīng)驗，不能有效地防范和減少并發(fā)癥；缺乏藥理知識，用藥不當，藥物用法用量不準確，未能采取防范藥物副作用的有效措施；不能正確理解或簡(jiǎn)單照搬檢查報告結果，不結合臨床實(shí)際情況，造成漏診誤診。
�。ǘ┎l(fā)癥與醫療意外并發(fā)癥是醫療損害賠償糾紛中常見(jiàn)的損害后果之一，對此應當高度重視。
醫療糾紛案例原因分析顯示：有16例醫療糾紛是因為并發(fā)癥與醫療意外所致，占所有原因的，在醫療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過(guò)程中，發(fā)生了與這種疾病治療行為有關(guān)的另一種或幾種疾病。
并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥，作這樣的區分在法律上是有很大意義的。如果醫務(wù)人員已經(jīng)盡到了注意義務(wù)仍無(wú)法避免并發(fā)癥的發(fā)生，則在主觀(guān)上不存在過(guò)錯，醫院不需要承擔賠償責任。如果醫務(wù)人員未盡到注意義務(wù)，導致本可以避免的并發(fā)癥出現，其在主觀(guān)上存在過(guò)錯，并且和患者的損害后果存在因果關(guān)系，則醫院需要承擔相應的賠償責任�；颊叩结t院就診希望得到良好的醫治，但現代醫學(xué)水平尚未達到人們預期的目標，在治療過(guò)程中有許多不盡人意的地方，治療后常常產(chǎn)生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥，但病人及家屬不理解，認為是醫院的過(guò)錯，花錢(qián)來(lái)醫院治病就應當治好。盡管在治療之前醫師會(huì )向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥，在手術(shù)同意書(shū)上認定簽字，履行了告知義務(wù)，但有的患者出現并發(fā)癥后仍然找醫院麻煩，要求繼續免費治療或到要醫院作經(jīng)濟賠償。
儀器故障原因分析報告范文2
我們常說(shuō)“人多是非就多”，現在是車(chē)多車(chē)禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規則，總是抱著(zhù)僥幸的心理。在發(fā)生車(chē)禍的時(shí)候，為了弄清楚車(chē)禍的前因后果，我們都是要進(jìn)行調查的.。本文將分享一篇車(chē)輛事故分析調查報告，供大家學(xué)習，希望對大家能有所啟發(fā)！
20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車(chē)相撞事故做出以下調查，具體包括現場(chǎng)勘察、人員走訪(fǎng)等方式對相關(guān)事宜進(jìn)行調查了解，現將調查情況匯報如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點(diǎn)：生產(chǎn)6廠(chǎng)鏟叉車(chē)班前十字路口。
2、事故發(fā)生時(shí)間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經(jīng)醫院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述
據事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當時(shí)車(chē)速大約30公里/小時(shí)（數據由當事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車(chē)速大約40公里/小時(shí)（數據由當事人提供）。兩者在環(huán)保分廠(chǎng)與6廠(chǎng)鏟、叉車(chē)班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，（約14點(diǎn)56分），能源分廠(chǎng)生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過(guò)看見(jiàn)到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車(chē)送到農場(chǎng)醫院就醫。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫院，同時(shí)電話(huà)報告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫院時(shí)，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現場(chǎng)已移動(dòng)，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據雙方當事人描述：
XXX口述：當時(shí)車(chē)速30公里，突然有一輛摩托車(chē)撞到左邊，立刻翻車(chē)，當時(shí)出現頭暈頭痛，清醒時(shí)坐在路邊，由XXX送去醫院。
XXX筆錄：14：53分，由萬(wàn)噸酒精開(kāi)往飯堂門(mén)衛，當時(shí)車(chē)速大概30~40公里/小時(shí)，在路口被來(lái)車(chē)轉彎撞到前輪部分，當時(shí)已剎車(chē)，但立刻摔倒，對方大概30到40時(shí)速/小時(shí)。
以下為20xx年8月29日現場(chǎng)調查取證情況：
1、由于雙方車(chē)輛已搬移，路上車(chē)胎痕較多，事故現場(chǎng)已無(wú)法判斷相撞情況。
2、對兩輛車(chē)輛傷損做出描述：
XXX車(chē)輛為踏板燃油助力車(chē)，該車(chē)左面傷痕較多，左后鏡脫落，左轉向燈損毀，踏板、車(chē)身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車(chē)右邊無(wú)明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車(chē)，該車(chē)前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無(wú)明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細節。附各證人現場(chǎng)事故經(jīng)過(guò)。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車(chē)相撞事故經(jīng)過(guò)。
儀器故障原因分析報告范文3
時(shí)間：20xx年5月17日星期四上午15：00分~16：40分
地點(diǎn)：公司三樓會(huì )議室
主持：總經(jīng)理
參會(huì )人員：
一、事故回顧
20xx年5月9日凌晨~1：20，水泥磨原料輸送崗位工楊立峰向中控室操作員趙乾江及值班經(jīng)理寧斌匯報：從熟料庫下來(lái)的熟料有部分“紅料”，入膠帶輸送機上的熟料溫度較高。值班經(jīng)理寧斌接到匯報后，指揮暫緩進(jìn)熟料;由于水泥磨配料庫中的熟料只能維持生產(chǎn)~2小時(shí)，在2：40左右，值班經(jīng)理寧斌再次通知進(jìn)熟料，同時(shí)要求崗位工加強巡檢力度。在進(jìn)料過(guò)程中，崗位工3次向值班經(jīng)理寧斌匯報熟料中有大量紅熟料且溫度較高，值班經(jīng)理寧斌要求崗位工加強巡檢頻次。在凌晨6：56水泥磨原料輸送崗位工左淑琴設備巡檢時(shí)發(fā)現2810輸送機冒煙著(zhù)火，緊急停機后立即向生產(chǎn)部值班經(jīng)理寧斌匯報，值班經(jīng)理即刻組織中控和現場(chǎng)巡檢工共9人，趕到現場(chǎng)手持滅火器進(jìn)行滅火處理，10分鐘后公司領(lǐng)導、安全環(huán)保部組織了共5人趕到場(chǎng)參與滅火，7：35滅火結束，共使用了12瓶干粉滅火器。由于膠帶和防雨罩大面積著(zhù)火，雖然經(jīng)過(guò)奮力搶險，最終還是造成孰料庫底輸送熟料的膠帶輸送機(2810)和防雨罩被燒損59m,導致水泥磨生產(chǎn)中斷32小時(shí)的.重大事故。
設備簡(jiǎn)介：工藝編號：2810;名稱(chēng)：帶式輸送機;型號：TD75槽型;規格：B800×121700mm;能力：300t/h;傾角：0o;帶速：;拉緊裝置：垂直拉緊;玻璃鋼球防雨罩：92米;耐熱膠帶：CC-56、800×4(6+)、全長(cháng)253米。
二、事故損失
此次事故給公司造成直接經(jīng)濟損失共計(材料費、人工費)：35136元，間接經(jīng)濟損失：1009800元。
三、事故分析
此次事故是由于篦冷機出故障，致使出篦冷機的孰料溫度較高且伴有紅料，再加上孰料庫中無(wú)熟料，從而造成出篦冷機的紅料直接落到2810膠帶輸送機上。而當班值班經(jīng)理寧斌在值班期間接到匯報后對此事沒(méi)有引起高度重視，也沒(méi)有到現場(chǎng)對實(shí)際情況進(jìn)行確認，錯誤指揮生產(chǎn)，從而造成此次重大設備事故。
四、事故處理
經(jīng)公司經(jīng)理辦公會(huì )討論通過(guò)，決定對主要責任人寧斌廠(chǎng)內記大過(guò)處分。楊立峰、左淑琴、施文、趙乾江四人寫(xiě)出書(shū)面總結交公司生產(chǎn)部。
儀器故障原因分析報告范文4
一、標題： 事故（故障）分析報告
二、事故（故障）時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)描述
時(shí)間寫(xiě)明年月日及鐘點(diǎn)；
地點(diǎn)寫(xiě)明發(fā)生事故（故障）的車(chē)間、設備安裝地點(diǎn)、崗位編號及設備名稱(chēng)、型號、規格；
經(jīng)過(guò)寫(xiě)明當班操作人員姓名，交接及交接班本記錄情況，班中設備點(diǎn)檢及點(diǎn)檢卡記錄情況，操作人員設備操作情況，發(fā)現設備事故（故障）經(jīng)過(guò)，事故（故障）處理步驟，事故（故障）匯報及搶修情況。
三、事故（故障）損失計算
1、直接經(jīng)濟損失：事故（故障）造成設備零部件損壞及修復費用總計。
2、間接經(jīng)濟損失：事故（故障）造成生產(chǎn)線(xiàn)停產(chǎn)的減產(chǎn)損失。
四、事故（故障）原因分析
1、當班操作人員是否按設備操作規程、安全規程進(jìn)行操作；是否按點(diǎn)檢卡要求進(jìn)行設備點(diǎn)檢；是否按設備維護保養規程進(jìn)行設備維護保養；是否按潤滑制度要求進(jìn)行設備潤滑檢查加油。
預覽：
2、維修人員是否按設備檢修規程進(jìn)行設備維修。
3、各級管理人員是否完善落實(shí)了各項設備管理制度，布置的工作是否進(jìn)行了檢查落實(shí)。
4、事故（故障）原因分類(lèi)：
�。�1）使用操作不當；
�。�2）維護不周；
�。�3）設備失修；
�。�4）安裝、檢修質(zhì)量不佳；
�。�5）材料、備品配件質(zhì)量不良；
�。�6）設計制造不合理；
�。�7）自然災害；
�。�8）人為破壞性事故；
�。�9）其它原因。
五、事故（故障）定性分析
1、是否是責任事故（故障）。
2、重大事故或一般事故（故障）。
六、事故（故障）責任人的處理意見(jiàn)
按設備事故（故障）管理規定對事故（故障）相關(guān)責任人進(jìn)行行政處分及經(jīng)濟處罰。
七、防范措施
1、提出防止類(lèi)似事故（故障）發(fā)生的`技術(shù)改進(jìn)措施。
2、提出防止類(lèi)似事故（故障）發(fā)生采取的管理措施。
儀器故障原因分析報告范文5
設備故障事故的分析報告
1、設備故障事故經(jīng)過(guò)
事故前吉林熱電廠(chǎng)運行方式，1—11號機、1、2、4—15號爐運行，3號爐備用。其中，1—9號爐和1—7號機為母管制，10、11、14、15號爐分別對應8、9、10、11號機為單元制。全廠(chǎng)蒸發(fā)量3970噸，發(fā)電量837MW。
1月10日，按定期工作規定電氣運行與檢修人員配合進(jìn)行廠(chǎng)用6kV和0.38kV系統工、備電源聯(lián)動(dòng)試驗（電氣主接線(xiàn)一次系統見(jiàn)附圖1）。上午9時(shí)40分，進(jìn)行到0.38kV除塵2段母線(xiàn)工、備電源聯(lián)動(dòng)試驗時(shí)，發(fā)現2號除塵變高壓側開(kāi)關(guān)跳閘后低壓側開(kāi)關(guān)不聯(lián)跳。10時(shí)30分運行人員將2號除塵變停電，0.38kV除塵2段母線(xiàn)倒由備用電源運行（6kV和0.38kV系統見(jiàn)附圖2），由檢修人員檢查2號除塵變低壓側開(kāi)關(guān)不聯(lián)跳的原因，試驗暫停。11時(shí)50分，2號除塵變低壓側開(kāi)關(guān)不聯(lián)動(dòng)缺陷處理結束，決定下午繼續進(jìn)行試驗。
12時(shí)38分，值長(cháng)電話(huà)通知11號機副單元長(cháng)，主盤(pán)電纜中間頭測溫裝置報警：“除塵2段備用電源電纜（380伏低壓電纜）溫度高59℃，地點(diǎn)在除塵2段配電室下”（此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號為VLV22—3×185+1×95，4根并聯(lián)，可載流266×4=1064A。增設電纜中間頭測溫裝置）。當時(shí)0.38kV除塵2段母線(xiàn)負荷電流988A。副單元長(cháng)通知電氣檢修人員后去現場(chǎng)進(jìn)行檢查。
12時(shí)50分將2號除塵變壓器投入運行，除塵2段備用電源開(kāi)關(guān)（低壓）斷開(kāi)。之后10號機電氣值班員去現場(chǎng)檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當打開(kāi)電纜溝井蓋時(shí)，有大量煙霧，無(wú)法進(jìn)入溝內，立即通知有關(guān)人員。13時(shí)00分，值長(cháng)再次告知11號機單控室值班員：“除塵2段備用電源電纜（380伏低壓，此時(shí)本電纜已與除塵2段斷開(kāi)無(wú)電流）溫度高79℃”。11號機單控室值班員電話(huà)告知10號機單控室值班員，13時(shí)28分，2號除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側接地保護動(dòng)作，13時(shí)55分，將除塵1、2段母線(xiàn)工、備電源停電。
14時(shí)25分，14號爐1、2號引風(fēng)機跳閘，14號爐滅火保護動(dòng)作。匯報省調，10號發(fā)電機組解列停機，6kV14A、B段母線(xiàn)停電，8號、9號循環(huán)水泵失電。
14時(shí)25分，6kV15A段母線(xiàn)工作電源開(kāi)關(guān)跳閘，速斷、接地保護動(dòng)作，備用電源開(kāi)關(guān)聯(lián)動(dòng)后跳閘，分支過(guò)流保護動(dòng)作，6kV15A段母線(xiàn)失壓。同時(shí)10號循環(huán)水泵跳閘、15號爐1、2排粉機、1號送風(fēng)機跳閘，15號爐滅火保護動(dòng)作。由于8—11號循環(huán)水泵跳閘，循環(huán)水中斷，匯報省調，11號發(fā)電機解列停機。
2、設備故障事故處理情況：
13時(shí)40分，按照“緊急事故應急預案”要求，有關(guān)部門(mén)人員陸續到達現場(chǎng)，迅速調集人員、物資。13時(shí)46分消防隊趕到現場(chǎng)，與在場(chǎng)的廠(chǎng)領(lǐng)導及有關(guān)部門(mén)分析確定滅火方案。13時(shí)55分，除塵1、2段母線(xiàn)工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機組運行，決定對除塵2段電纜溝進(jìn)行隔離，分別對相連通的5個(gè)電纜豎井進(jìn)行封堵，同時(shí)組織人員分段檢查滅火。15時(shí)30分，電纜溝火勢得到控制，16時(shí)20分，余火被徹底撲滅。
3、設備故障事故原因分析
事后調閱2號除塵變、3號廠(chǎng)用備用變等電氣設備運行參數歷史曲線(xiàn)，分析造成電纜著(zhù)火的直接原因是：除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由于溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。
A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭發(fā)生放電短路，按目前3號廠(chǎng)用備用變繼電保護配置，沒(méi)有達到動(dòng)作條件跳開(kāi)3號廠(chǎng)用備用變高壓側開(kāi)關(guān)，是導致中間接頭絕緣損壞著(zhù)火的主要原因之一。
B、運行值班員當得知除塵2段備用電源電纜中間頭溫度高報警后，處理不果斷。雖然切換至工作電源運行，但是對電纜發(fā)熱點(diǎn)充電可能進(jìn)一步引起電纜損壞的后果估計不足，而沒(méi)有及時(shí)斷開(kāi)3號廠(chǎng)用備用變高壓側開(kāi)關(guān)，是導致備用分支電纜放電損壞的另一個(gè)主要原因。
C、從安全管理上分析，沒(méi)有嚴格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設施的投入，電纜溝防火門(mén)不規范，過(guò)火電纜溝內沒(méi)有滅火設施以及起火報警裝置；著(zhù)火時(shí)不能有效地隔離火源，是引起火勢蔓延擴大的'主要原因。
D、班組檢查工作不實(shí)、不細，過(guò)于依賴(lài)電纜中間頭測溫裝置。
4、設備故障事故暴露問(wèn)題
�。�1）消防管理方面，對電纜著(zhù)火重點(diǎn)反措執行以及監督檢查不實(shí)、不細，消防設施不完善，防火應急預案可操作性不強，職責不清，培訓、演練工作不到位。
�。�2）設備管理方面有漏洞，沒(méi)有認真吸取系統內電纜著(zhù)火的事故教訓，防火防爆專(zhuān)項檢查不實(shí)，電纜溝防火措施整改落實(shí)不到位，防范措施缺乏針對性，沒(méi)有做到有布置、有檢查的安全工作閉環(huán)管理。
�。�3）安全管理方面，落實(shí)29項反措和安全性評價(jià)不夠認真細致，檢查不力。對危險點(diǎn)的預防沒(méi)有引起足夠重視，危險點(diǎn)缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區和死角，缺乏工作的主動(dòng)性和具體專(zhuān)業(yè)指導。
�。�4）設備重點(diǎn)部位預防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過(guò)分依賴(lài)電纜測溫報警裝置。定期巡視檢查不認真，設備責任制沒(méi)能真正落實(shí)，存在漏洞。對電纜設備重視不夠，電纜專(zhuān)責人員配備薄弱，疏于管理。
5、預防事故重復發(fā)生的防范措施
�。�1）舉一反三，吸取教訓，全面抓好安全生產(chǎn)管理，按照29項反措的要求，進(jìn)一步完善有關(guān)管理制度，規范電纜的敷設層次，適當分段并設置層間耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
�。�2）抓普查，加強電纜的運行、檢修維護管理，對電纜溝及夾層等進(jìn)行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。
�。�3）進(jìn)一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強的防火門(mén)。
�。�4）進(jìn)一步升級完善現有電纜中間頭測溫裝置，使其功能更加科學(xué)合理。完善有關(guān)規程和管理制度，并認真執行。
�。�5）有計劃地增加電纜溝自動(dòng)報警滅火裝置。
�。�6）對全廠(chǎng)0.38kV電纜進(jìn)行普查，逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。
�。�7）加強對繼電保護裝置的校驗維護工作，重新核定廠(chǎng)用變保護配置方案。完善送、吸風(fēng)機跳閘低速聯(lián)高速功能。
�。�8）進(jìn)一步修訂細化防火方面的緊急事故應急預案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分布圖，同時(shí)標出電纜走向分布，通過(guò)培訓、演練，達到準確掌握。
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