工傷仲裁申請書(shū)范文

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )

　　電話(huà)：

　　被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤

　　地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )

　　法定代表人：

　　電話(huà)：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的'護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實(shí)及理由：

　　2015年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;#from 本文來(lái)自高考資源網(wǎng)http://www.cnrencai.com end#4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于2015年12月26日會(huì )議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【2015】第30440號)。2015年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔2015〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝�！竟�傷待遇仲裁申請書(shū)3篇】文章工傷待遇仲裁申請書(shū)3篇出自http://www.cnrencai.com/article/1427263311439.html，轉載請保留此鏈接!。

　　此致

　　宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：XX

　　二0一二年月日

　　附件：

　　1、《工傷認定通知書(shū)》復印件一份;

　　2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書(shū)》一份;

　　3、勞動(dòng)能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;

　　4、《工傷賠償仲裁申請書(shū)》兩份。

　　5、《身份證》復印件一份