工傷鑒定書(shū)

工傷鑒定書(shū)1

　　申請人：_________________

　　受傷害職工：_________________

　　是否參加工傷保險：_________________

　　社會(huì )保險登記證編號：_________________

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：_________________

　　申請人地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　聯(lián)系人：_________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　法律文書(shū)送達地址：_________________

　　填表日期：_________________年月日

　　勞動(dòng)和社會(huì )保障部制

　　職工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　出生年月：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　家庭住址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　工作單位：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　法定代表人：_________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　單位地址：_________________

　　職業(yè)、工種或工作崗位：_________________

　　參加工作：_________________

　　時(shí)間：_________________

　　申請工傷或視同工傷：_________________

　　事故時(shí)間：_________________

　　診斷時(shí)間：_________________

　　傷害部位或疾病名稱(chēng)：_________________

　　接觸職業(yè)病危害時(shí)間：_________________

　　接觸職業(yè)病危害崗位：_________________

　　職業(yè)病名稱(chēng)：_________________

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))：_________________

　　用人單位應當自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內，向市勞動(dòng)和社會(huì )保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局同意，申請時(shí)限可以適當延長(cháng)，但最長(cháng)不得超過(guò)三十日。如未在上述規定時(shí)限內提交的`，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位負擔。

　　受傷害職工或親屬意見(jiàn)：_________________

　　本人認為符合《工傷保險條例》第三章第條第項之規定，應認定為。(工傷或視同工傷)

　　本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過(guò)程中的各項法律文書(shū)的送達方式。(注：_________________請在您選擇的□內打√并摁手印。)

此致

　　__________市__________區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書(shū)2

　　申請人：___________________

　　性別：_________________

　　出生年月：_________________年______月______日

　　民族：___________________

　　住址：___________________

　　請求事項：____________

　　請求對右手骨折構成的殘疾等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　1、_______________

　　2、_______________

　　申請人訴_______________等因故意傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的.數額，特申請人民法院委托相關(guān)部門(mén)對申請人的傷情進(jìn)行鑒定。

此致

_______________市_______________人民法院

　　申請人：___________________

　　_______________年______月______日

工傷鑒定書(shū)3

　　申請人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________;聯(lián)系電話(huà)：_________________。

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人_________________左食指傷情進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動(dòng)鑒定委員會(huì )寄送的.沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書(shū)》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實(shí)與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫大學(xué)第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑒定人在西南醫院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

　　1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《工傷認定決定書(shū)》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動(dòng)能力鑒定會(huì )也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書(shū)》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

　　_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：_________________有限公司

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書(shū)4

____司法鑒定所：

　　我所接受 的委托，代理 與 一案，現需要對 的傷殘程度及營(yíng)養、誤工、護理期限和護理人數進(jìn)行鑒定。根據相關(guān)法律規定，特委托你所予以鑒定。

　　____律師事務(wù)所

　xx年xx月xx日

工傷鑒定書(shū)5

　　茲有__________縣__________中學(xué)職工__________，女，漢族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：_____________，__________年7月參加工作，中學(xué)一級教師，職務(wù)為副校長(cháng)，分管教學(xué)，語(yǔ)文骨干教師，任初三年級___班、____班語(yǔ)文課，每周每班5節課。因_____年_____月_____日星期二早上6：30，副校長(cháng)照常到教學(xué)區視察學(xué)生，招呼學(xué)生食用營(yíng)養餐，坐班上課，開(kāi)展一天的緊張工作。

　　上午第一節課在辦公室坐班備課，第二節上____班語(yǔ)文課，第三、四節繼續到坐班；下午第一節上__________班語(yǔ)文課，第二、三節坐班檢查指導教師備課；晚上自習課到________班輔導學(xué)生，__________結束輔導后，劉副校長(cháng)急匆匆的從三樓準備趕回宿舍照顧讀小學(xué)的女兒吃晚飯、睡覺(jué)�？赡苁且驗閯诶哿艘惶鞂е律眢w不支，當下到最后四級樓梯時(shí)不小心絆倒，后背著(zhù)地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被后面下來(lái)的`老師看到后，立即報告校長(cháng)，聯(lián)系家屬，當晚送往__________縣人民醫院，醫院確診為第11胸椎骨折。

　　經(jīng)__________中學(xué)校委會(huì )_____月_____會(huì )議討論研究，認為副校長(cháng)是在學(xué)校正常工作日的正常工作中因公負傷，屬于工傷事故，懇請相關(guān)部門(mén)給予認定為工傷為盼。

　　__________中學(xué)

　　_____年_____月_____日

工傷鑒定書(shū)6

　　請人：xx，性別x，出生xx年xx月xx日，民族x，住xx市xx街，身份證號碼：xx，是xx公司職工，聯(lián)系電話(huà)xx。

　　被申請人：xx公司，地址：xx。

　　法定代表人：xx職務(wù)：xx

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在xx年xx月xx日（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是xx公司職工，于xx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請人（簽字）：xx

　　xx年xx月xx日

工傷鑒定書(shū)7

　　申請人：，性別X，XX年X月X日出生，民族X(qián)，籍貫，住XX市XX街，身份證號碼：，是X公司職工。聯(lián)系電話(huà)。

　　被申請人：X公司，地址：。

　　法定代表人：任職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　請求事項：請求依法認定申請人在(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：申請人是XX公司職工，于X年X月被進(jìn)入該公司，在崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生工作事故，致使申請人X部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在X市X醫院治療，診斷為，現已住院治療X個(gè)月，花費醫藥費X元。根據《工傷保險條例》第X條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　X縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人(簽字)：

X年X月XX日

工傷鑒定書(shū)8

　　甲方（單位）：_____地址：________法定代表人：_________

　　乙方（工人）：_____身份證號：_____家庭住址：__________

　　乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元（大寫(xiě)：________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫(xiě)：________）。

　　3、本協(xié)議簽訂后__日內，甲方通過(guò)銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元（大寫(xiě)_____：），乙方賬戶(hù)號：________

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助金總額的____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________，做______________________________工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

　　第二條：經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關(guān)標準給予勞動(dòng)者相應的一次性補償。

　　第三條：經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的`充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

　�。�1）醫療費及后續治療費用為：__________;

　�。�2）誤工費（含醫療期間及出院之后的康復期）為：__________;

　�。�3）其他費用（含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等）為：_______________;

　�。�4）前述費用計人民幣：_______________。

　　對于前款約定的補償款，甲方應于本協(xié)議生效之日起3日內全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延；勞動(dòng)者本人應領(lǐng)取該補償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應提供經(jīng)公證的授權委托書(shū)。

　　第四條：自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項社會(huì )保險關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無(wú)其他任何其他債權、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應當于本協(xié)議生效之日起3日內辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續（如工作交接等）。

　　第五條：勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

　　第六條：本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動(dòng)者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損失。

　　第七條：本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

　　第八條：本協(xié)議一式四份，用人單位執三份，勞動(dòng)者執一份，具有同等法律效力。

　　第九條：因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )進(jìn)行仲裁。

　　第十條：本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

　　用人單位（蓋章）：____

　　甲方代表(簽字)：_________乙方代表(簽字)：_________

　　_____年_________月_________日_________年_________月_________日

工傷鑒定書(shū)9

　　申請人：_________________有限公司，住所地：_________________；法定代表人：_________________，聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________；聯(lián)系電話(huà)：_________________。

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人_________________左食指傷情進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動(dòng)鑒定委員會(huì )寄送的沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書(shū)》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實(shí)與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫大學(xué)第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑒定人在西南醫院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

　�。�1）左食指末節毀損傷；

　�。�2）左食指中節軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出之沙勞社傷險認決字(20xx年)第375號《工傷認定決定書(shū)》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的'情況下，我們認為沙坪壩區勞動(dòng)能力鑒定會(huì )也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結論通知書(shū)》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

　　_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：_________________有限公司

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書(shū)10

　　申請人：周，男，月日出生，漢族，住湖北省，電話(huà)：。

　　請求事項：

　　請求對申請人的傷情進(jìn)行殘疾等級鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人訴呂、陳道路交通人身?yè)p害賠償糾紛一案已由貴院立案審理。該起交通事故造成申請人左顳 骨折，腦震蕩等，已構成殘疾，特申請貴院委托相關(guān)部門(mén)對申請人的傷情進(jìn)行殘疾等級鑒定。

此致

區人民法院

　xx單位/個(gè)人

xx年xx月xx日

工傷鑒定書(shū)11

　　xx年xx月xx日在xx地點(diǎn)發(fā)生xx事件，xx人(基本情況：姓名、性別、身份證號、住址等)如何被致傷xx部位(包括受傷經(jīng)過(guò)、致傷物、致傷方式)，在xx醫院治療，診斷xx，目前情況xx�，F委托貴中心參照《xx鑒定標準》對xx人的xx部位進(jìn)行傷殘程度鑒定。

此致

　xx單位/個(gè)人

xx年xx月xx日

工傷鑒定書(shū)12

　　申請人：XX，性別X，XX年XXX月X日出生，民族X(qián)，籍貫，住XX市XX街，身份證號碼：XX，是XXX公司職工。聯(lián)系電話(huà)XX。

　　被申請人：XXXX公司，地址：XXXX。

　　法定代表人：XX任XXX職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：XX

　　請求事項：請求依法認定申請人在XX(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：申請人是XX公司職工，于XXXX年XXX月被進(jìn)入該公司，在XXX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生XXX工作事故，致使申請人XXX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XXX市XXX醫院治療，診斷為XXX，現已住院治療XXX個(gè)月，花費醫藥費XXX元。根據《工傷保險條例》第X條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　XXX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人(簽字)：XXXX

　　XXXX年XXX月XX日

工傷鑒定書(shū)13

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　工傷鑒定書(shū)面申請請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

工傷鑒定書(shū)14

　　姓名：______________；

　　性別：_________________男/女；

　　年齡：_________________；

　　身份證號碼：_________________；

　　受傷職工聯(lián)系電話(huà)：_____________；

　　申請人詳細通訊地址：_________________省__________市__________區__________辦事處__________號

　　受傷時(shí)間：______________年_____月_____日_____點(diǎn)_____分；

　　受傷部位：_________________工傷認定決定編號：_________________

　　用人單位：_________________

　　聯(lián)系人：_________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　醫院診斷結論及治療情況，目前殘疾情況：_________________

　　申請人簽字：______________（蓋章）

　　年份：______________年_____月_____日

　　用人單位意見(jiàn)：______________（蓋章）

　　年份：______________年_____月_____日

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