慢性病管理工作計劃
一、慢性病的危害
慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且醫療費用極其昂貴，增加了社會(huì )和家庭的經(jīng)濟負擔。
2015年4月10日國家衛計委例行新聞發(fā)布會(huì )上發(fā)布了《中國疾病預防控制工作進(jìn)展(2015年)報告》，用大量翔實(shí)的數據對建國以來(lái)、特別是近10年來(lái)我國疾病預防控制工作進(jìn)展作了回顧總結。
報告稱(chēng)慢性病綜合防控工作力度雖然逐步加大，但防控形勢依然嚴峻，腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因，慢性病導致的死亡人數已占到全國總死亡的86.6%，此前為85%，而導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%。
二、慢性病管理工作計劃（精選5篇）
時(shí)間的腳步是無(wú)聲的，它在不經(jīng)意間流逝，我們又將接觸新的知識，學(xué)習新的技能，積累新的經(jīng)驗，是時(shí)候開(kāi)始寫(xiě)工作計劃了。工作計劃怎么寫(xiě)才不會(huì )流于形式呢？下面是小編為大家收集的慢性病管理工作計劃（精選5篇），歡迎大家分享。
慢性病管理工作計劃1
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò )直報工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導，并寫(xiě)出簡(jiǎn)報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區衛生服務(wù)中心(站)為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立xx區疾控中心管理、評價(jià)，綜合性醫院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區衛生服務(wù)中心(站)隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務(wù)人口基線(xiàn)調查率大于40%。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發(fā)現并至少登記高血壓患者100名;
2、發(fā)現并至少登記高危人群20名;
3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價(jià);
5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;
6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率到60%;
3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人群防治知識知曉率達60%;
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。
五、實(shí)施計劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò )直報系統和工作制度;對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
(一)、利用現有的網(wǎng)絡(luò )直報系統，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實(shí)到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務(wù)中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡(luò )所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數據庫，進(jìn)行微機化管理。
慢性病管理工作計劃2
�。ㄒ唬�、任務(wù)目標
1、執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2、對新發(fā)現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪(fǎng)率達85%。
3、轄區內35歲以上戶(hù)籍居民高血壓發(fā)現登記率應達85%，糖尿病發(fā)現登記率應達2%以上。
4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時(shí)。
�。ǘ┚唧w措施
1、有專(zhuān)人負責社區各項慢病防治工作。
2、發(fā)現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進(jìn)一步檢查，不準開(kāi)抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實(shí)施全程督導治療，規范服藥率要達98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時(shí)處理或報告。
4、對戶(hù)籍人口實(shí)施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪(fǎng)率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個(gè)案效果評估，均應達到要求。
6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的`基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。
7、按要求對重點(diǎn)人群督導訪(fǎng)視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統計成報表，按時(shí)上報。
9、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
慢性病管理工作計劃3
為了進(jìn)一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推動(dòng)慢性病防治工作規范化，制度化建設，保障人民群眾身體健康，現就20xx年慢性病防治工作安排如下：
一、加強業(yè)務(wù)培訓，強化慢性病防治隊伍的建設
�。�1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業(yè)務(wù)知識培訓，同時(shí)加強我院科室內部學(xué)習。
�。�2）進(jìn)一步加強我院醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓，提高慢性病防治工作人員的實(shí)際工作能力，計劃全年培訓不少于3次。
二、工作任務(wù)及目標要求
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1、我院必須開(kāi)展慢性病監測工作，做到門(mén)診日志有記錄。
2、對在接診過(guò)程中出現的心腦血管疾病，惡性腫瘤應及時(shí)登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統計F1信息匯總表，并上報縣疾控中心。
�。ǘ┧酪虮O測工作：
我院開(kāi)展死因網(wǎng)報工作，必須及時(shí)向縣疾控中心上報紙質(zhì)死因報告及電子報告卡，加強醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓，規范死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫(xiě)不完整，用語(yǔ)不規范等現象，不斷提高報告工作質(zhì)量，確保居民死亡原因調查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。
三、以健康教育為先導，提高全民健康素質(zhì)
積極主動(dòng)開(kāi)展宣傳活動(dòng)，以宣傳欄（報）、標語(yǔ)、宣傳橫幅、廣播、設立義診咨詢(xún)臺等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進(jìn)農村宣傳教育工作的深入開(kāi)展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫療服務(wù)工作之中。
四、強化督導考核，全面推進(jìn)慢性病工作規范化進(jìn)行
為了保證各項工作任務(wù)按期完成，每周要不定期對各科室進(jìn)行督導檢查，及時(shí)通報工作中存在的問(wèn)題及工作進(jìn)度，對慢性病監測管理工作進(jìn)度緩慢，工作管理不規范，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，指導改進(jìn)工作，促進(jìn)慢性病防治工作全面規范的開(kāi)展。
慢性病管理工作計劃4
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng )造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(cháng)分管此項工作，醫教科具體負責實(shí)施，責任落實(shí)到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的'發(fā)生。
3、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
4、創(chuàng )建無(wú)煙醫院，無(wú)煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控煙宣傳，對吸煙人員進(jìn)行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進(jìn)行規范化管理，對職工進(jìn)行健康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對死亡病人進(jìn)行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進(jìn)行登記并上報金山疾婦站進(jìn)行相應管理。
三、實(shí)施計劃
建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門(mén)診免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報金山社區疾婦站。
3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進(jìn)行詳細登記并上報金山疾婦站進(jìn)行管理。
4、對社區進(jìn)行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識培訓，每年對醫院職工進(jìn)行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫院專(zhuān)家對我院醫護人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據基層人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會(huì )對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在導診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
6、在轄區開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務(wù)人員進(jìn)行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
六、評估
1、過(guò)程評估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
七、督導和考核
我院醫教科負責對各臨床科室進(jìn)行督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
各村相關(guān)科室要制定內部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病管理工作計劃5
為建立健全符合我鎮社會(huì )發(fā)展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛生服務(wù)規范》及上級有關(guān)部門(mén)要求，結合我鎮實(shí)際情況，特制定本計劃：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區內居民總戶(hù)數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過(guò)建檔，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實(shí)行分類(lèi)指導和管理。
4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過(guò)入戶(hù)調查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。
三、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次，特殊患者根據病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內容，不得缺項漏項
5、認真學(xué)習服務(wù)規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預指導。
6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
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