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委托傷情鑒定申請書(shū)

時(shí)間:2023-11-03 19:02:26 委托傷情鑒定申請書(shū) 我要投稿

委托傷情鑒定申請書(shū)

  所謂傷情鑒定,是指確定受害人被傷害的程度,即確定其機體組織結構的破壞、功能障礙及心理、精神方面的影響和損害程度的過(guò)程。以下是小編為大家整理的委托傷情鑒定申請書(shū)(精選11篇),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

  委托傷情鑒定申請書(shū)1

  申請人姓名:________、性別:________、民族:________、出生:________年________月________日、住址:________、聯(lián)系電話(huà):________

  申請事項:

  傷殘等級鑒定

  事實(shí)與理由:

  貴院依法受理申請人與______、______等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進(jìn)行鑒定。

  此致

_____人民法院

  申請人(簽字):____

  ________年____月____日

  委托傷情鑒定申請書(shū)2

  申請人:___________,男,漢族,20____年____月____日生,家住____,身份證號碼____,系__________工傷職工,聯(lián)系電話(huà):____

  申請事項:

  傷殘等級鑒定

  申請事由:

  申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時(shí),被鐵絲回彈打傷左眼,經(jīng)黔西南州人民醫院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:1、球結膜裂傷,2、結膜多發(fā)異物留存,3、視神經(jīng)挫傷,為工傷,申請人傷情基本穩定,現已出院,至今,申請人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn))勞動(dòng)能力明顯下降,給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

  申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì )保障局(《工傷認定決定書(shū)》晴人社工傷認定字(20______)070號)認定為工傷,特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請,誠望貴會(huì )維護申請人的合法權益,對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定,謝謝!

  此致

敬禮!

  申請人(簽字):____

  ________年____月____日

  委托傷情鑒定申請書(shū)3

  申請人:______,____年___月__日出生,民族____,住______________,身份證:_________,聯(lián)系電話(huà):__________。

  被申請人:_________公司,地址:________________________

  法定代表人:______,職務(wù):_____________

  請求事項:

  請求依法認定申請人____年___月__日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是______公司職工,于________年____月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間,在________________________(地點(diǎn))發(fā)生________工作事故,致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在____市____醫院治療,診斷為_(kāi)___,現已住院治療____個(gè)月,花費醫藥費____元。

  據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  申請人(簽字):____

  ________年____月____日

  委托傷情鑒定申請書(shū)4

  申請人:____________

  被申請人:____________

  法定代表人:____________

  地址:________________

  請求事項:

  請求依法對申請人的.傷殘等級進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  申請人系與被申請人簽訂勞動(dòng)合同,由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時(shí)間,在工作過(guò)程中,工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,被申請人積極為申請人進(jìn)行治療,現治療已終結。據據相關(guān)法律之規定,特申請貴單位對王________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。望批準。

  此致

敬禮!

  申請人(簽字):____

  ________年____月____日

  委托傷情鑒定申請書(shū)5

_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì ):

  我公司員工____________;性別:___________;身份證號:_______________________。于20____年_____月____日因工負傷,經(jīng)治療終結后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )進(jìn)行鑒定,綜合評定結果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解,患者現在恢復很好,和正常人沒(méi)區別且正常工作,所以我公司對這次鑒定結果不認可,特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請對____________的勞動(dòng)能力重新鑒定,望批準!

  此致

敬禮!

  申請人(簽字):____

  ________年____月____日

  委托傷情鑒定申請書(shū)6

  申請人:______,__年__月__日出生,漢族,現住________________________

  被申請人:______,__年__月__日出生,漢族,現住________________________

  申請事項:

  對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

  事實(shí)與理由:

  因被申請人訴申請人身?yè)p害賠償一案,申請人不服____區人民法院的一審判決,現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭____市法醫鑒定中心法檢字第____號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》,該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定,將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為,本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應屬交通事故,其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定,被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此,現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關(guān)規定,向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護我的合法權益及法律的公正。

  此致

_______人民法院

  申請人(簽字):____

  ________年____月____日

  委托傷情鑒定申請書(shū)7

  申請人:________________

  法定代表人:________________

  地址:________________

  請求事項:

  請求仲裁機構對________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  王______系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。20______年________月________日上班時(shí)間,王______因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王______的進(jìn)行治療。王______于20________年________月________日自行委托廣東________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí),不應由申請人承擔其舊傷的責任。

  據據相關(guān)法律之規定,特申請仲裁機構對王______的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結果。

  此致

敬禮!

  申請人:___________(簽字并按手。

  20____年____月____日

  委托傷情鑒定申請書(shū)8

  申請人:_________________,男,__________年__________月__________日生,______族,農民,聯(lián)系電話(huà):______________。

  請求事項:_________________請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數、護理天數、后期營(yíng)養費、后續治療費進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:申請人_________________機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍,導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級進(jìn)行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。

  此致

_______人民法院

  申請人(簽字):____

  ________年____月____日

  委托傷情鑒定申請書(shū)9

  申請人:__,男,漢族,20__年__月__日生。

  監護人:__,男,漢族,20__年__月__日生。

  被申請人:濱州市優(yōu)撫醫院,負責人地址:長(cháng)江一路與渤海十一路路口向西路北。

  申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限。

  20__年__日__日下午二點(diǎn)多,原告在濱州市優(yōu)撫醫院被人打傷,傷至頸部,左側眉弓受傷,在被告處簡(jiǎn)單縫合,被其送往濱州市醫學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療,經(jīng)過(guò)中心醫院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理,F在申請人已經(jīng)出院,因人身?yè)p害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。

  此致

敬禮!

  申請人:___

  20__年__月__日

  委托傷情鑒定申請書(shū)10

  申請人:________,男,____歲,身份證號:_______________,住址:_________________,聯(lián)系電話(huà):___________。

  申請事項:

  1、傷殘等級鑒定;

  2、后續治療費用鑒定。

  事實(shí)與理由:

  關(guān)于我訴_________機動(dòng)車(chē)事故責任糾紛一案,貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額,特申請人民法院委托相關(guān)部門(mén)對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進(jìn)行鑒定,請委托為盼!

  此致

_______人民法院

  申請人:

  日期:

  委托傷情鑒定申請書(shū)11

  申請人:______有限公司,公司地址:_________。

  申請事項:

  申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

  事實(shí)和理由:

  原告______自行委托有關(guān)機構對其進(jìn)行傷殘級別鑒定,鑒定結論為九級傷殘。根據《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》(GB/T16180-20xx),申請人對原鑒定存在異議,現特申請法院對原告的傷殘等級重新進(jìn)行司法鑒定。

  此致

___區人民法院

  申請人:___份有限公司

  ___年___月___日

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